美國(guó)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀-2

發(fā)布于：03-28

　　美國(guó)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀-2

　　美國(guó)的兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地

　　▍美國(guó)目前總共有199個(gè)兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，2014年新招錄了2640名兒科第一年住院醫(yī)師，平均每個(gè)基地招錄13名，占美國(guó)全部第一年住院醫(yī)師的9%左右。連續(xù)三年招錄的兒科住院醫(yī)師再加上兒科各個(gè)亞專業(yè)的?？婆嘤?xùn)生，美國(guó)有超過(guò)一萬(wàn)多的兒科住院和?？婆嘤?xùn)醫(yī)師在各個(gè)基地接受規(guī)范化的培訓(xùn)。所有這些培訓(xùn)基地都需要經(jīng)過(guò)美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)的定期認(rèn)證。如果達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，基地的培訓(xùn)資格是有可能被取消的。

　　美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)要求各個(gè)專業(yè)的住院醫(yī)師培訓(xùn)是一個(gè)規(guī)范的培訓(xùn)項(xiàng)目，有清晰的培訓(xùn)目標(biāo)和任務(wù)。而培訓(xùn)計(jì)劃要確保住院醫(yī)師的臨床責(zé)任要逐步遞增。每個(gè)住院醫(yī)師的臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間，課程和培訓(xùn)經(jīng)歷要類似或同質(zhì)。美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)下屬的各專家評(píng)審委員會(huì)通過(guò)定期評(píng)估審核培訓(xùn)基地是否符合要求并決定是否給予1-5年的認(rèn)證許可。沒(méi)有取得連續(xù)認(rèn)證的基地自動(dòng)取消培訓(xùn)資格，不能招錄住院醫(yī)師。

　　除了任務(wù)和目標(biāo)，美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)對(duì)培訓(xùn)基地的要求是非常具體的。加拿大規(guī)定培訓(xùn)基地一定要設(shè)在醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院里面，盡管美國(guó)沒(méi)有這樣硬性的規(guī)定，但幾乎所有的住院醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)院都是大的醫(yī)學(xué)中心，往往也是醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院。盡管每個(gè)專業(yè)的要求不同，但要成為培訓(xùn)基地，它必須具備以下幾點(diǎn)：1，足夠的病人量和各種不同的病種；2，足量的合格帶教醫(yī)師參與住院醫(yī)師的督導(dǎo)； 3，確定住院醫(yī)師擔(dān)負(fù)相應(yīng)的臨床責(zé)任并逐年遞增；4，組織好一定數(shù)量的大小講課和教學(xué)過(guò)程；5，培訓(xùn)基地有一定的學(xué)科建設(shè)能力(體現(xiàn)在教師中有人參與科研并有學(xué)術(shù)文章發(fā)表)；6，培訓(xùn)過(guò)程中對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)估；7，證明醫(yī)院對(duì)培訓(xùn)教學(xué)的支持(設(shè)施，場(chǎng)地，和設(shè)備上的投入)〔4〕。而各專業(yè)專家評(píng)審委員會(huì)對(duì)相應(yīng)的學(xué)科會(huì)根據(jù)專業(yè)學(xué)科特點(diǎn)提出更具體的要求。此外，大部分專業(yè)基地幾乎都有其他相關(guān)專業(yè)存在的要求，比如骨科培訓(xùn)基地醫(yī)院一定要有內(nèi)科和普外科。

　　美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)對(duì)于兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地認(rèn)證的具體要求隨著醫(yī)學(xué)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展也不斷修正，其最新版的具體要求可以參見(jiàn)ACGME的官方網(wǎng)頁(yè)〔5〕。簡(jiǎn)單歸納如下：1，專職規(guī)培管理人員的配置。由于政府的經(jīng)費(fèi)是跟基地的培訓(xùn)名額掛鉤，因此培訓(xùn)基地設(shè)定專職管理人員的多少是與培訓(xùn)住院醫(yī)師的名額多少來(lái)確定。比如每個(gè)兒科培訓(xùn)基地至少要有0.5個(gè)全職負(fù)責(zé)規(guī)培的人員(也就是50% 的工資由培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)中支出)。而有12-30個(gè)住院醫(yī)師名額的要有0.75個(gè)全職負(fù)責(zé)人加2個(gè)輔助人員。31-60個(gè)住院醫(yī)師培訓(xùn)名額的要有1.0個(gè)全職主任加3.5個(gè)輔助人員， 等等。2，一定數(shù)量的合格帶教醫(yī)師和學(xué)術(shù)活動(dòng)。這些帶教醫(yī)師必須有一定的時(shí)間參與住院醫(yī)師的培訓(xùn)和臨床督導(dǎo)?；乇仨毦哂幸欢〝?shù)量的普兒科醫(yī)師，還要有新生兒，兒科急診，PICU等至少十個(gè)亞專科的經(jīng)過(guò)美國(guó)兒科委員會(huì)認(rèn)證的?？漆t(yī)師。學(xué)科中需要有部分人參與科研并有學(xué)術(shù)文章發(fā)表或參加會(huì)議報(bào)告?；剡€要鼓勵(lì)住院醫(yī)師參加各種科研及其他學(xué)術(shù)活動(dòng)。3，其他?？漆t(yī)師服務(wù)。必須具備放射科，病理科和兒童外科醫(yī)師的教學(xué)和會(huì)診服務(wù)。4，基地必須具備兒科病房，門(mén)診和兒科急診部。有一定量的門(mén)急診病人和出院病人及不同的病種。由于有新生兒和PICU輪轉(zhuǎn)的具體要求，一般要求基地有NICU和PICU，或者能夠有合作的醫(yī)院可以提供這些科室的輪轉(zhuǎn)。5，招錄住院醫(yī)師的數(shù)量不能超過(guò)由ACGME批準(zhǔn)的數(shù)量，同時(shí)每年招錄的住院醫(yī)師數(shù)不能少于4個(gè)。

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　　美國(guó)的兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)的

　　具體輪轉(zhuǎn)計(jì)劃和內(nèi)容安排

　　▍由于各個(gè)醫(yī)院和培訓(xùn)基地的病房設(shè)定及培訓(xùn)生的不同，美國(guó)的兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)的具體輪轉(zhuǎn)計(jì)劃和內(nèi)容安排是由各個(gè)基地根據(jù)ACGME的要求自己制定的。ACGME對(duì)兒科住院醫(yī)師的最低輪轉(zhuǎn)要求如下：1，培訓(xùn)期為36個(gè)月，其中每年有4周的帶薪休假。2，要求住院醫(yī)師根據(jù)年資分為畢業(yè)后第一年(PGY-1)，畢業(yè)后第二年(PGY-2)，和畢業(yè)后第三年(PGY-3)來(lái)安排具體輪轉(zhuǎn)。3，輪轉(zhuǎn)周期一般是一個(gè)月一輪(或者4周一輪)。其中至少要有10個(gè)月的普兒病房，2個(gè)月的NICU，2個(gè)月的PICU，1個(gè)月的產(chǎn)科正常嬰兒室，9個(gè)月的兒科亞專科，和共5個(gè)月的門(mén)急診。4，除了上面必須完成輪轉(zhuǎn)的29個(gè)月以外，一般第二年和第三年的住院醫(yī)師可以安排機(jī)動(dòng)或自選的輪轉(zhuǎn)時(shí)間，也可以選擇做短期的研究。

　　住院醫(yī)師承擔(dān)病房的日常診療工作，并擔(dān)任臨床第一線的值班工作，在上級(jí)醫(yī)師督導(dǎo)下管理具體的病人。住院醫(yī)師對(duì)所管病床全面負(fù)責(zé)，每天負(fù)責(zé)了解病情，參與查房并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，還要協(xié)調(diào)各個(gè)?？频臅?huì)診以及和家屬的及時(shí)溝通；接受訓(xùn)練，收治新病人，并做好交接班工作；在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下觀察，處理和搶救病情變化的住院病人及危重病人；完成各類文書(shū)：包括大病史、病程錄、出院總結(jié)；負(fù)責(zé)輪轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)生的管理。同時(shí)在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)或進(jìn)行各類常規(guī)操作。除了安排常規(guī)的臨床工作以外，幾乎每個(gè)培訓(xùn)基地都會(huì)組織下列針對(duì)住院醫(yī)師的日常教學(xué)活動(dòng)：1，住院醫(yī)師晨間病例報(bào)告會(huì)(Morning report)；2，住院醫(yī)師午間小講課 (Noon conference)；3，病例分析討論會(huì)；4，每周一次的兒科大講壇 (grand round)；5，其它定期或非定期的的學(xué)術(shù)活動(dòng)。

　　比如在紐約西奈山醫(yī)院兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，每個(gè)輪轉(zhuǎn)周期是4周，一年共13個(gè)輪轉(zhuǎn)月。第一年(PGY-1)輪轉(zhuǎn)的具體安排如下：4個(gè)月的基地醫(yī)院兒內(nèi)病房 (4天一個(gè)夜班)，2個(gè)月的社區(qū)醫(yī)院兒科病房(4天一個(gè)夜班)， 1個(gè)月的社區(qū)兒科門(mén)診 (無(wú)夜班)，2個(gè)月的兒科急診(不值夜班)，1個(gè)月的產(chǎn)科嬰兒室(4天新生兒科一個(gè)夜班)，1個(gè)月門(mén)診(無(wú)夜班)，1個(gè)月 NICU(4天一個(gè)夜班)，1個(gè)月休假。第二年(PGY-2) 輪轉(zhuǎn)的具體安排如下：1個(gè)月的基地醫(yī)院兒內(nèi)病房(4天一個(gè)夜班)，2個(gè)月的社區(qū)醫(yī)院兒科病房(4天一個(gè)夜班)，1個(gè)月的社區(qū)兒科門(mén)診 (無(wú)夜班)，1個(gè)月的兒科急診(值夜班)，1個(gè)月 NICU (4天一個(gè)夜班)，4個(gè)月的自選科室輪轉(zhuǎn)，1個(gè)月的兒保，1個(gè)月的 PICU(4天一個(gè)夜班)，1個(gè)月休假。第三年(PGY-3)輪轉(zhuǎn)的具體安排如下：1個(gè)月的基地醫(yī)院兒內(nèi)病房(4天一個(gè)夜班)，1個(gè)月的社區(qū)醫(yī)院兒科病房(4天一個(gè)夜班)，1個(gè)月的社區(qū)兒科門(mén)診 (無(wú)夜班)，2個(gè)月的兒科急診(值夜班)，1個(gè)月 NICU4(天一個(gè)夜班)，5個(gè)月的自選科室輪轉(zhuǎn)， 1個(gè)月的 PICU(4天一個(gè)夜班)，1個(gè)月休假。

　　規(guī)培第一年的目標(biāo)是“Reporter/Interpreter to Manager ”，住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)并督導(dǎo)下，學(xué)習(xí)掌握經(jīng)管病人的日常管理。規(guī)培第二年的目標(biāo)是“Manger to Educator”，要求住院醫(yī)師具有更大的責(zé)任，在主診醫(yī)師的指導(dǎo)下，帶教第一年的住院醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐，指導(dǎo)第一年的住院醫(yī)師管理病人。第三年的目標(biāo)是“Educator to Practitioner”，參與大量病人的臨床診斷和處理，主要培養(yǎng)獨(dú)立行醫(yī)的能力。每個(gè)月的輪轉(zhuǎn)結(jié)束后都會(huì)得到帶教主診醫(yī)師的評(píng)估打分。每年接受培訓(xùn)基地的年度評(píng)估。盡管很少發(fā)生，年度評(píng)估不合格者是有可能被辭退的。被辭退者需要重新申請(qǐng)住院醫(yī)師位置，如果找不到新的位置，將永遠(yuǎn)不能當(dāng)醫(yī)生。所以在住院醫(yī)師訓(xùn)練期間，大家的壓力都很大。只有完成住院醫(yī)師培訓(xùn)才是進(jìn)入正式醫(yī)生的第一步。

　　規(guī)培結(jié)束后每個(gè)住院醫(yī)師將獲得規(guī)培基地負(fù)責(zé)人頒發(fā)的合格證并取得參加美國(guó)兒科醫(yī)師認(rèn)證考試的資格。大約一半的兒科住院醫(yī)師在完成住院醫(yī)師培訓(xùn)后會(huì)繼續(xù)到不同的基地進(jìn)行如新生兒科，兒童心血管等?？婆嘤?xùn)，另外一半會(huì)以兒科全科醫(yī)生的身份走入職場(chǎng)，可以自己開(kāi)業(yè)，也可以加入醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，或被醫(yī)院雇傭。他們中的絕大部分會(huì)在住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束的1-2年內(nèi)，參加一年一次的由美國(guó)兒科委員會(huì)組織的美國(guó)兒科醫(yī)師認(rèn)證考試，考試通過(guò)者獲得美國(guó)兒科專業(yè)委員會(huì)頒發(fā)的兒科醫(yī)師認(rèn)證證書(shū)。美國(guó)兒科醫(yī)師認(rèn)證考試每年設(shè)定的通過(guò)率約為70%左右，而考試沒(méi)通過(guò)者可以在一定的年限內(nèi)再次報(bào)名考試，而在一定的年限內(nèi)不能通過(guò)考試者將損失美國(guó)兒科醫(yī)師認(rèn)證資格。完成兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)但沒(méi)有通過(guò)兒科醫(yī)師認(rèn)證考試的兒科醫(yī)生可以繼續(xù)當(dāng)兒科醫(yī)生，但這些醫(yī)生不大會(huì)得到商業(yè)保險(xiǎn)公司的認(rèn)可，所以往往在職場(chǎng)處于非常不利的狀況。換句話說(shuō)，美國(guó)兒科專業(yè)委員會(huì)是通過(guò)兒科醫(yī)師認(rèn)證來(lái)設(shè)法保證美國(guó)執(zhí)業(yè)兒科醫(yī)生的質(zhì)量。而美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)可以用認(rèn)證考試通過(guò)率來(lái)間接衡量?jī)嚎谱≡横t(yī)師培訓(xùn)基地的培訓(xùn)質(zhì)量。這種制度設(shè)計(jì)從醫(yī)學(xué)院招生到住院醫(yī)招錄的名額限制，培訓(xùn)過(guò)程到結(jié)業(yè)后的認(rèn)證考試多個(gè)方面來(lái)保證美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，而這種理念已得到世界上很多其它國(guó)家的認(rèn)同并予以實(shí)施。

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　　美國(guó)住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師培訓(xùn)。中外住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度概況/孟群著. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010.6

　　兒科副教授，新生兒科?？漆t(yī)師。

　　林錦醫(yī)師(Jing Lin, MD)是美國(guó)紐約西奈山醫(yī)學(xué)院兒科副教授(Associate Professor of Pediatrics, Icahn School of Medicine at Mount Sinai)，美國(guó)紐約西奈山醫(yī)院(Mount Sinai Hospital)新生兒專科醫(yī)師 (http://icahn.mssm.edu/profiles/jing-lin) , 美國(guó)華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)理事，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兒科專業(yè)委員會(huì)委員，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院客座教授，兼任溫州醫(yī)科大學(xué)新生兒科博士生導(dǎo)師。

　　林錦教授1983年畢業(yè)于溫州醫(yī)學(xué)院, 1987年獲溫州醫(yī)學(xué)院兒科碩士。1989年赴美國(guó)留學(xué), 先后在范特比爾特大學(xué)(Vanderbilt University)，邁阿密大學(xué)醫(yī)學(xué)院的新生兒科接受訓(xùn)練，并在1993年通過(guò)美國(guó)外國(guó)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生醫(yī)學(xué)博士資格認(rèn)證考試(ECFMG)，同年進(jìn)入紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬表維醫(yī)院兒科接受住院醫(yī)師訓(xùn)練3年，獲得美國(guó)兒科醫(yī)師特考認(rèn)證(Board Certified in Pediatrics)，1996年進(jìn)入紐約西奈山醫(yī)院新生兒科接受新生兒科?？漆t(yī)師訓(xùn)練3年，通過(guò)美國(guó)圍產(chǎn)-新生兒?？漆t(yī)師特考認(rèn)證(Board Certified in Perinatal-Neonatal Medicine)并留在該院工作至今。

　　林錦教授主要從事圍產(chǎn)新生兒學(xué)的臨床和教學(xué)工作, 同時(shí)還進(jìn)行與他的專業(yè)相關(guān)的基礎(chǔ)與臨床科學(xué)研究。其研究課題先后得到美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH), 美國(guó)教育基金會(huì)和美國(guó)兒科協(xié)會(huì) (American Academy of Pediatrics) 的資助。至今已在Pediatrics, Journal of Nutrition, Pediatric Research等國(guó)外權(quán)威兒科SCI 醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了30多篇相關(guān)論文, 是美國(guó)兒科研究協(xié)會(huì)(Society for Pediatric Research)會(huì)員。林錦教授對(duì)中國(guó)特別是浙江省圍產(chǎn)新生兒醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展和建設(shè)做了大量的工作，同時(shí)致力于中國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度新模式的建立和實(shí)施，為中國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)做了大量的宣傳和推廣工作。林錦教授熱衷于中美醫(yī)學(xué)文化交流，是美國(guó)華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)(SCAPE)的首屆理事會(huì)成員。