相關政策法規(guī)

發(fā)布于：08-03

　　相關政策法規(guī)

　　為統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，提高統(tǒng)籌層次和共濟能力，提升管理水平和服務能力，促進我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)省政府《關于印發(fā)江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險設區(qū)市級統(tǒng)籌意見的通知》（贛府廳發(fā)〔2011〕29號）、《江西省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險暫行辦法》（贛人社發(fā)〔2011〕49號）等有關文件規(guī)定，按照全省社會保險“多險合一”信息系統(tǒng)上線工作要求，特制定本辦法。

　　一、統(tǒng)一覆蓋范圍

　　第一條  凡本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位（各類企業(yè)、行政機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位）及其在職職工和退休人員、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員等，均為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及其大病保險的參保對象。

　　二、統(tǒng)一籌資標準

　　第二條  基本醫(yī)療保險籌資標準。

　　1．有用人單位的，參加“統(tǒng)帳結合”模式醫(yī)療保險的人員，享有個人帳戶和住院統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，籌資標準如下：

　?。?）在職職工：以上年度本單位在崗職工的工資總額為繳費基數(shù)，按10%比例按月對單位征繳，其中：單位承擔8%，個人承擔2%（由單位代扣代繳）。

　　當繳費基數(shù)低于上年度江西省在崗職工平均工資的60%時，以上年度江西省在崗職工平均工資的60%為繳費基數(shù)；當繳費基數(shù)高于上年度江西省在崗職工平均工資的300%時，以上年度江西省在崗職工平均工資的300%為繳費基數(shù)。

　?。?）退休人員：退休人員個人不繳費，對用人單位實行補差繳費。即：當用人單位在職職工所繳納的基本醫(yī)療保險費，除去按規(guī)定劃入個人帳戶后的納入社會統(tǒng)籌的部分，其人均社會統(tǒng)籌金（納入社會統(tǒng)籌的部分÷本單位在職職工和退休人員總人數(shù))低于上年度江西省在崗職工平均工資×60%×6%的，其人均差額部分由用人單位按在職職工與退休人員總人數(shù)予以補差繳費。

　　（3）在職職工繳費與退休人員補差繳費同步核定，同步生成征繳計劃，同步按月對單位征繳。

　　2．改制單位已進入一次性繳清庫的，參加“統(tǒng)帳結合”模式醫(yī)療保險的人員，享有個人帳戶和住院統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，籌資標準如下：

　?。?）在職職工：按本人上年度繳費基數(shù)遞增10%確定當年度繳費基數(shù)，按10%比例按月從改制一次性預繳金中劃撥。

　　（2）退休人員：以改制單位為單位實行補差劃撥。即：當從改制一次性預繳金中劃撥的進入一次性繳清庫的在職職工基本醫(yī)療保險費，除去按規(guī)定劃入個人帳戶后的納入社會統(tǒng)籌的部分，其人均社會統(tǒng)籌金（納入社會統(tǒng)籌的部分÷改制單位進入一次性繳清庫的在職職工和退休人員總人數(shù))低于上年度江西省在崗職工平均工資×60%×6%的，其人均差額部分按改制單位進入一次性繳清庫的在職職工和退休人員總人數(shù)從改制一次性預繳金中補差劃撥。

　　（3）在職職工基本醫(yī)療保險費劃撥與退休人員補差劃撥同步核定，同步生成征繳計劃，同步按月劃撥。

　　3．以個人身份（包括改制企業(yè)置換身份人員和靈活就業(yè)人員）參加“單建住院統(tǒng)籌”模式醫(yī)療保險的人員，不享有個人帳戶，只享有住院統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，籌資標準為：在未達到法定退休年齡前，以九江市養(yǎng)老保險個人參保最低檔繳費基數(shù)為繳費基數(shù)，按6%比例按年征繳；達到法定退休年齡并辦理了醫(yī)療保險退休登記變更手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費。

　　4．國有和國有控股已關閉破產(chǎn)改制及困難企業(yè)的參保人員，按照《江西省國有和國有控股已關閉破產(chǎn)改制及困難企業(yè)職工參加醫(yī)療保險暫行辦法》（贛府廳發(fā)〔2007〕36號）等有關文件執(zhí)行。

　?。?）在職職工：按屬地原則參加“困難企業(yè)住院統(tǒng)籌”模式醫(yī)療保險，以上年度江西省在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，按3%比例繳費，不享有個人帳戶，只享有困難企業(yè)住院統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。

　?。?）退休人員：達到法定退休年齡并辦理了醫(yī)療保險退休登記變更手續(xù)的人員（含國有已關破改企業(yè)中在關閉破產(chǎn)改制時距退休年齡差5年的職工），按屬地原則參加“統(tǒng)帳結合”模式醫(yī)療保險，按九江市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構上年度退休人員醫(yī)療費用人均實際支出水平繳費，享有個人帳戶和住院統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。

　?。?）上述所需參保費用由各級財政按現(xiàn)行補助辦法和標準予以補助。

　　5．無用人單位的十四類參戰(zhàn)退役人員：對在職職工和退休人員分別設置虛擬單位，按照國有和國有控股已關閉破產(chǎn)改制及困難企業(yè)人員的參保辦法參保繳費，享受相應醫(yī)療保險待遇。所需參保費用由同級財政補助。

　　第三條  大病保險籌資標準。

　　參加基本醫(yī)療保險的單位及其職工（在職職工和退休人員）應同步參加大病保險，以上年度九江市在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，按0.5%比例在繳納基本醫(yī)療保險費時同步繳納。

　　1．有用人單位的人員（包括國有和國有控股已關閉破產(chǎn)改制及困難企業(yè)人員），大病保險費由用人單位和個人各承擔50%。

　　2．改制單位已進入一次性繳清庫的人員，改制時大病保險費納入改制一次性預繳金的，從改制一次性預繳金中劃撥。

　　3．以個人身份參保的人員由個人全額承擔。

　　三、統(tǒng)一繳費年限

　　第四條  參加基本醫(yī)療保險的參保人員達到法定退休年齡時，基本醫(yī)療保險累計繳費年限應達到男滿30年、女滿25年，個人身份參保的實際繳費年限應同時達到15年以上的，方可辦理醫(yī)療保險退休登記變更業(yè)務，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。

　　累計繳費年限是指視同繳費年限與實際連續(xù)繳費年限之和。國有集體企業(yè)職工和置換身份參保人員1995年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡為視同繳費年限，其他統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移的職工醫(yī)療保險參保年限為視同繳費年限，1995年1月1日以后或轉(zhuǎn)入后實際連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費的年限為實際連續(xù)繳費年限。

　　第五條  參加基本醫(yī)療保險的參保人員達到法定退休年齡時，達不到規(guī)定繳費年限的，以個人身份參保人員應按當期江西省在崗職工平均工資60%的3%，其他參保人員應按當期繳費基數(shù)的3%，以及繳費年限規(guī)定一次性補繳醫(yī)療保險費后，方可享受相應的退休人員醫(yī)療保險待遇。

　　四、統(tǒng)一接續(xù)轉(zhuǎn)移

　　第六條  漏保、停保、中斷繳費的單位及其人員，在辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)時，應補繳漏保、停保、中斷繳費期間的醫(yī)療保險費，補繳后漏保、停保、中斷繳費期間計算為繳費年限。

　　1．國有、集體企業(yè)等用人單位未及時參保而整體漏保的，用人單位應按參保人員的當期繳費基數(shù)的1%比例，為所有參保人員整體補繳從單位成立次月至參保前月（95年以前成立的從95年元月開始計算）的繳費年限補償金。補繳并辦理參保后開始享有相應醫(yī)療保險待遇。

　　2．漏保、停保、中斷繳費的人員，漏保、停保、中斷繳費在6個月以內(nèi)的，按當期繳費基數(shù)和比例補繳醫(yī)療保險費。補繳并辦理參保或續(xù)保后，開始享有相應醫(yī)療保險待遇，享有個人帳戶的并補劃漏保、停保、中斷繳費期間的個人帳戶；漏保、停保、中斷繳費超過6個月以上的，以個人或國有（國有控股）困難企業(yè)人員身份參保的人員應按當期江西省在崗職工平均工資60%的3%，其他參保人員按當期繳費基數(shù)的3%，補繳繳費年限補償金。自補繳并辦理參保或續(xù)保之日起6個月后，開始享有相應醫(yī)療保險待遇，享有個人帳戶的不予補劃漏保、停保、中斷繳費期間的個人帳戶。

　　第七條  基本醫(yī)療保險參保關系轉(zhuǎn)移參照《江西省流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系轉(zhuǎn)移接續(xù)實施辦法（試行）》（贛人社發(fā)〔2010〕17號）執(zhí)行。

　　1．統(tǒng)籌范圍外轉(zhuǎn)移。

　?。?）轉(zhuǎn)出：參保人員憑身份證原件和復印件到社保經(jīng)辦機構辦理職工基本醫(yī)療保險參保關系轉(zhuǎn)移業(yè)務，經(jīng)辦機構應在確認其無欠費并已辦理停保業(yè)務后為其出具參保憑證。有個人賬戶余額的，原則上隨其醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。

　　（2）轉(zhuǎn)入：參保人員憑其他統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構提供的參保憑證可辦理轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｊ掷m(xù)，其他統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保繳費年限為視同繳費年限。參保人員應在中止原參保地職工醫(yī)療保險關系后的6個月內(nèi)到接收地經(jīng)辦機構辦理轉(zhuǎn)入登記續(xù)保手續(xù)，超過6個月的按中斷繳費人員辦理補繳續(xù)保手續(xù)，并執(zhí)行6個月的醫(yī)療保險待遇等待期規(guī)定。原參保地有個人賬戶余額的，由新參保經(jīng)辦機構向原參保經(jīng)辦機構寄送《基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》辦理個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)，到賬后注入個人賬戶。

　　2．統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移。

　　參保人員在原經(jīng)辦機構辦理停保后，6個月內(nèi)有單位的憑單位續(xù)保業(yè)務單，個人憑身份證件到新經(jīng)辦機構直接辦理轉(zhuǎn)入登記續(xù)保手續(xù)，超過6個月的按中斷人員辦理補繳續(xù)保手續(xù)，并執(zhí)行6個月的醫(yī)療保險待遇等待期規(guī)定。原參保地有個人賬戶余額的，由雙方經(jīng)辦機構按時統(tǒng)一結算。

　　3．跨制度轉(zhuǎn)移。

　?。?）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員到達法定退休年齡時，選擇轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，應按當期繳費基數(shù)及繳費年限規(guī)定將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應補繳的繳費年限補償金，核減去在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中個人所繳統(tǒng)籌金部分的差額部分，予以一次性補足后方可辦理醫(yī)療保險退休登記變更業(yè)務，按有關規(guī)定享受相應城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。

　?。?）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，再次轉(zhuǎn)回城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，應按照漏保、停保、中斷繳費的人員繳費年限補償金規(guī)定將應補繳的繳費年限補償金核減去在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中個人所繳統(tǒng)籌金部分的差額部分，予以一次性補足后方可辦理轉(zhuǎn)保手續(xù)，按有關規(guī)定享受相應城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　五、統(tǒng)一個人賬戶

　　第八條  按規(guī)定享有個人帳戶的參保人員：在職人員按當期繳費基數(shù)的3.5%按月劃入，退休人員按當期養(yǎng)老金（退休金）的5%按月劃入。

　　第九條  以個人身份參保的人員（包括企業(yè)改制后置換身份和靈活就業(yè)參保人員）：不享有個人賬戶，當達到法定退休年齡并辦理了醫(yī)療保險退休登記變更手續(xù)后，每年在年終結轉(zhuǎn)時一次性注入300元門診補貼，以后視情況調(diào)增。

　　六、統(tǒng)一待遇水平

　　根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇水平。

　　第十條  待遇支付的范圍：政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用。

　　1．符合醫(yī)療保險“三個目錄”（江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄），以及《關于執(zhí)行〈江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄〉的通知》（九人社醫(yī)〔2012〕10號）等九江市有關執(zhí)行江西省“三個目錄”文件規(guī)定的醫(yī)療費用。

　　2．上述“三個目錄”內(nèi)的“乙類藥品”和“乙類項目”費用個人須先行自付10%，“丙類項目”費用個人須先行自付20%。

　　第十一條  待遇支付的年度內(nèi)最高支付限額。

　　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病保險統(tǒng)籌金在一個自然年度內(nèi)累計支付住院醫(yī)療、門診特殊慢性病、重特大疾病等有關醫(yī)療保險待遇的最高支付限額分別為6萬元和19萬元。

　　有關醫(yī)療保險待遇在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額6萬元標準以內(nèi)的部分，先由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；超出基本醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額6萬元標準以上的部分，再進入大病保險統(tǒng)籌金按規(guī)定支付。

　　第十二條  住院醫(yī)療待遇。

　　1．住院起付：參保人員住院醫(yī)療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由個人先行自付住院起付。起付標準為：

　　區(qū)   分

　　一級醫(yī)療機構

　　二級醫(yī)療機構

　　三級醫(yī)療機構

　　首次住院起付

　　300元

　　400元

　　600元

　　二次住院起付

　　300元

　　300元

　　500元

　　三次住院起付

　　300元

　　300元

　　400元

　　四次住院起付

　　300元

　　300元

　　300元

　　五次住院起付

　　四次以上0元

　　四次以上0元

　　四次以上0元

　　備注：（1）住院醫(yī)療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用未達到起付標準的，所發(fā)生費用由個人自付。（2）年度內(nèi)跨等級醫(yī)療機構住院的，按住院醫(yī)療的次數(shù)支付對應等級醫(yī)療機構的起付標準。如：首次住院在一級醫(yī)療機構，起付標準為300元；二次住院在三級醫(yī)療機構，起付標準為500元。

　　2．基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇：

　　個人先行自付住院起付后部分，先由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照本辦法第十一條年度內(nèi)最高支付限額規(guī)定和下列支付比例支付。

　　（1）在九江市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療的支付比例：

　　區(qū)      分

　　一級醫(yī)療機構

　　二級醫(yī)療機構

　　三級醫(yī)療機構

　　按10%、6%比例繳費參保人員的支付比例

　　95%

　　90%

　　85%

　　按3%比例繳費參保人員的支付比例

　　90%

　　85%

　　80%

　?。?）在異地定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療的，按照本辦法第十九條規(guī)定支付。

　　3．大病保險住院醫(yī)療待遇：超出基本醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額6萬元標準以上的部分，再進入大病保險統(tǒng)籌金按照本辦法第十一條年度內(nèi)最高支付限額規(guī)定和下列支付比例支付：

　?。?）在九江市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療的按90%支付；

　?。?）在異地定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療的，按照本辦法第十七條、第十八條、第十九條、第二十條規(guī)定支付。

　　第十三條  門診特殊慢性病待遇。

　　參保人員患特殊慢性病的，門診治療慢性病發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及大病保險統(tǒng)籌金按照下列病種、支付比例、年度限額和本辦法第十一條年度內(nèi)最高支付限額規(guī)定支付。

　　分類

　　病種及年度限額

　　支付比例

　?、?

　　1.慢性腎功能衰竭（尿毒癥）不限額；2.器官移植后抗排斥治療75000元；3.惡性腫瘤10000元；4.再生障礙性貧血5000元；5.精神病6000元；6.血友病6000元；7.肺結核3000元。

　　80%

　?、?

　　8.高血壓4000元；9.糖尿病5000元；10.系統(tǒng)性紅斑狼瘡4000元；11.帕金森氏綜合癥3000元；12.慢性肝炎5000元；13.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ蜒b支架5000元，未裝支架3000元）；14.類風濕性關節(jié)炎3000元；15.系統(tǒng)性硬皮癥3500元；16.重癥肌無力2000元；17.克羅恩氏病5000元；18.擴張性心肌病3000元；19.慢性阻塞性肺氣腫2500元；20.腦中風（腦梗塞、腦溢血、腦血栓）3000元；21.變應性亞敗血癥6000元。

　　70%

　　備注：1.門診特殊慢性病的年度限額按季度計算，不結轉(zhuǎn)使用。異地安置的按年度計算，不結轉(zhuǎn)使用。2.同時患有糖尿病、高血壓或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的，只可選擇其中一個病種按年度限額的全額按支付比例支付，其他病種則按年度限額的50%按支付比例支付。3.惡性腫瘤門診放化療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，不計入年度限額標準內(nèi)。

　　第十四條  重特大疾病待遇。

　　1．惡性腫瘤門診放化療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及大病保險統(tǒng)籌金，按照相應的住院醫(yī)療待遇的支付比例和本辦法第十一條年度內(nèi)最高支付限額的規(guī)定支付。

　　2．《關于轉(zhuǎn)發(fā)〈江西省人力資源和社會保障廳關于將甲磺酸伊馬替尼等五種特殊藥品納入城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險基金支付范圍的通知〉等有關文件的通知》（九人社字〔2015〕5號）規(guī)定的重特大疾病的特殊藥品費，由大病保險統(tǒng)籌金按文件規(guī)定比例和本辦法第十一條年度內(nèi)最高支付限額的規(guī)定支付。

　　第十五條  參保人員在定點醫(yī)療機構門診、住院醫(yī)療或在定點零售藥店購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病保險統(tǒng)籌金支付以外的應由個人自付的部分，可由個人賬戶支付或沖抵。

　　第十六條  下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病保險統(tǒng)籌金的支付范圍：

　　1．應當從工傷保險基金中支付的；

　　2．應當從生育保險基金中支付的；

　　3．應當由第三人負擔的；

　　4．應當由公共衛(wèi)生負擔的；

　　5．在境外就醫(yī)的（包括香港、澳門、臺灣）。

　　七、統(tǒng)一異地就醫(yī)管理

　　第十七條  轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或出差、探親期間的異地就醫(yī)管理。

　　1．參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或出差、探親期間異地就醫(yī)的，應選擇當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，方可享受第十九條規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。在當?shù)胤轻t(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

　?。?）參?；颊咭虿∏樾枰D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的應在參保地定點醫(yī)療機構辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并將《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》等資料交至參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構存檔備案后，享受辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)異地就醫(yī)的住院醫(yī)療待遇。

　　（2）參?；颊卟晦k理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)而自行異地就醫(yī)的，享受自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院異地就醫(yī)的住院醫(yī)療待遇。

　?。?）參保人員在出差、探親期間突發(fā)急病，因病情需要必須異地急診就醫(yī)的，享受出差探親異地急診的醫(yī)療保險待遇。非因病情需要而異地就醫(yī)的，享受出差探親異地非急診的住院醫(yī)療待遇。

　　2．轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或出差、探親期間的異地就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構從年度內(nèi)醫(yī)療保險可支付統(tǒng)籌基金中預留并單列管理。

　　3．定點醫(yī)療機構對患者轉(zhuǎn)省內(nèi)和省外定點醫(yī)療機構的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率，不得高于當年度參保患者出院人次的3%。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率指標納入年度定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的管理內(nèi)容，并作為對定點醫(yī)療機構年度考核和分級管理評定的重要依據(jù)。

　　第十八條  異地安置和常駐外地的異地就醫(yī)管理。

　　1．下列參保人員可辦理異地安置、提前異地安置或常駐外地的異地就醫(yī)。

　　（1）參保人員達到法定退休年齡并辦理醫(yī)療保險退休登記變更手續(xù)后，因生活原因要在異地居住一年以上的，可辦理異地安置的異地就醫(yī)。

　?。?）參保人員未達到法定退休年齡，因生活原因要在異地居住一年以上的，可辦理提前異地安置的異地就醫(yī)。

　?。?）參保人員因工作原因要在外地常駐一年以上的，可辦理常駐外地的異地就醫(yī)。

　　2．辦理異地安置、提前異地安置、常駐外地的異地就醫(yī)，由本人或單位提出申請，明確安置地或常駐地的定點醫(yī)療機構（當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構證明），到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，按照第十九條規(guī)定享受相應的住院醫(yī)療待遇。

　　新辦理的異地安置、提前異地安置和常駐外地異地就醫(yī)的執(zhí)行異地就醫(yī)待遇等待期規(guī)定，以辦理異地就醫(yī)的批準日期為起始時間，省內(nèi)異地的等待期為30天，省外異地的等待期為60天。等待期內(nèi)和等待期后分別享受相應的住院醫(yī)療待遇。

　　3．辦理了異地安置、提前異地安置或常駐外地異地就醫(yī)的，在異地就醫(yī)待遇等待期滿之日起，一年內(nèi)停止在參保地享受醫(yī)療保險待遇（醫(yī)療保險本（卡）在參保地停止使用）；在安置地或常駐地享受異地就醫(yī)待遇必須滿1年以上，方可到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理轉(zhuǎn)入?yún)⒈５叵硎茚t(yī)療保險待遇。

　　第十九條  異地就醫(yī)的住院醫(yī)療待遇。

　　在異地定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由個人先行墊付后，再到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按下列支付比例報銷。

　?。?）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或出差、探親期間異地就醫(yī)的

　　區(qū)      分

　　基本醫(yī)療保險支付比例

　　進入大病保險支付比例

　?。?）參保人員辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，轉(zhuǎn)省內(nèi)、本市外就醫(yī)的。

　?。?）參保人員省內(nèi)出差或探親期間因病情需要必須異地急診就醫(yī)的。

　　80%

　　85%

　?。?）參保人員辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，轉(zhuǎn)省外就醫(yī)的；

　?。?）參保人員省外出差或探親期間急診就醫(yī)的。

　　75%

　?。?）參保人員未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)自行到本市外就醫(yī)的，以及出差或探親期間非因病情需要而異地就醫(yī)的。

　　60%

　　60%

　　備注：1.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、出差或探親期間異地就醫(yī)，因特殊情況不能及時住院的，住院前7天門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用在個人賬戶不足支付時，由社會統(tǒng)籌基金按住院比例支付。2.第（1）-（4）條，國有（國有控股）困難企業(yè)的參保人員支付比例分別降低5%。

　?。?）辦理異地安置和常駐外地工作的參保人員異地就醫(yī)

　　區(qū)          分

　　基本醫(yī)療保險支付比例

　　進入大病保險支付比例

　　（1）新辦理異地安置、提前異地安置、常駐外地工作的參保人員，在異地就醫(yī)等待期內(nèi)在參保地就醫(yī)的。

　　享受九江市定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療的支付比例

　?。?）新辦理異地安置、提前異地安置、常駐外地工作的參保人員，在異地就醫(yī)等待期內(nèi)在安置地或常駐地就醫(yī)的。

　　60%

　　60%

　　（3）異地安置、常駐外地工作的參保人員，在安置地（常駐地）就醫(yī)的。

　　享受九江市定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療的支付比例

　　（4）提前異地安置的參保人員，在安置地（常駐地）就醫(yī)的。

　　80%

　　85%

　?。?）異地安置、常駐外地工作的參保人員，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)由安置地（常駐地）轉(zhuǎn)省內(nèi)其他地方就醫(yī)的。

　　80%

　　85%

　?。?）異地安置、常駐外地工作的參保人員，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)由安置地（常駐地）轉(zhuǎn)省外就醫(yī)的。

　　75%

　　85%

　　（7）提前異地安置的參保人員，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)由安置地（常駐地）轉(zhuǎn)省內(nèi)其他地方就醫(yī)的。

　　75%

　　85%

　?。?）提前異地安置的參保人員，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)由安置地（常駐地）轉(zhuǎn)省外就醫(yī)的。

　　70%

　　85%

　?。?）異地安置、提前異地安置、常駐外地工作的參保人員，未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)自行到安置地或常駐地以外地區(qū)就醫(yī)的。

　　60%

　　60%

　　備注：第（4）-（9）條，國有（國有控股）困難企業(yè)的參保人員支付比例分別降低5%。

　　第二十條  參保人員在異地定點醫(yī)療機構門診、住院醫(yī)療或在定點零售藥店購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病保險統(tǒng)籌金支付以外的由個人自付的部分，可到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構從個人賬戶報銷支付。

　　八、統(tǒng)一經(jīng)辦與結算

　　第二十一條  全市執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦流程。

　　第二十二條  統(tǒng)一醫(yī)療保險費用結算。

　　按照“多險合一、信息系統(tǒng)上線”的要求，全市統(tǒng)一規(guī)劃，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)市內(nèi)醫(yī)療保險“一卡通”即時結算，逐步擴大異地就醫(yī)即時結算區(qū)域。

　　1．門診醫(yī)療費用由個人賬戶支付，定點醫(yī)療機構或定點零售藥店按個人賬戶實有金額記賬，與當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。

　　2．參保人員在九江市定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，以及在與參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結算的異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構即時結算。

　　3．符合規(guī)定的異地就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由個人或單位先行墊付，醫(yī)療終結后由個人或用人單位送參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請報銷。

　　4．醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理，與定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險費用的結算方式為：

　?。?）總額預付、系數(shù)包干；（2）實際費用、項目支付；（3）按單病種、定額支付；（4）定點人數(shù)、定額管理；（5）總量控制、定額包干；（6）總額預付、按單病種、分值結算。

　　九、本辦法自2015年7月1日起施行。此前與本辦法規(guī)定不一致的，以本辦法為準。

　　九江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病

　　管理暫行辦法

　　九人社醫(yī)〔2011〕16號

　　市直醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、各定點醫(yī)院：

　　為加強參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員門診特殊慢性病管理，根據(jù)省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神和省政府辦公廳《關于印發(fā)江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險設區(qū)市級統(tǒng)籌意見的通知》（贛府廳發(fā)〔2011〕29號）要求，結合我市實際情況，制定本辦法。

　　1.管理范圍。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員患《關于完善九江市醫(yī)療保險政策補充規(guī)定的通知》（九勞社醫(yī)〔2009〕18號）規(guī)定的門診特殊慢性病，并經(jīng)各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構鑒定確認為符合特殊慢性病管理范圍的病種，在定點醫(yī)療機構門診診療慢性病所發(fā)生的費用，個人賬戶不足支付時由醫(yī)療保險統(tǒng)籌金支付。

　　2.特殊病種限額。城鎮(zhèn)參保職工年度內(nèi)慢性病門診費用由統(tǒng)籌金最高支付限額暫定為：

　?、艕盒阅[瘤限額10000元；

　?、葡到y(tǒng)性紅斑狼瘡限額4000元；

　?、窃偕系K性貧血限額5000元；

　　⑷帕金森氏綜合癥限額3000元；

　?、陕阅I功能衰竭（尿毒癥期及腎移植后抗排斥診療）限額25000元，血透費用按照市衛(wèi)生、人保等部門印發(fā)的《九江市尿毒癥免費血透救治工作方案》的通知（九衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕35號）規(guī)定執(zhí)行；

　?、示癫∠揞~2000元；

　?、搜巡∠揞~6000元；

　?、谈哐獕合揞~4000元

　　⑼糖尿病限額5000元；

　?、温愿窝紫揞~5000元；

　?、戏谓Y核限額3000元；

　?、泄跔顒用}粥樣硬化性心臟病已裝支架的限額5000元，未裝支架的限額3000元；

　　⒀類風濕性關節(jié)炎限額3000元；

　?、蚁到y(tǒng)性硬皮癥限額3500元；

　?、又匕Y肌無力限額2000元。

　　3.報銷標準。按照九勞社醫(yī)〔2009〕18號文件規(guī)定，患慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）及腎移植術后抗排斥診療、惡性腫瘤、精神病、再生障礙性貧血、肺結核、血友病的參保人員在門診發(fā)生最高支付限額以下的費用，個人賬戶不足支付，由統(tǒng)籌金支付的標準為80%，其他病種由統(tǒng)籌金支付70%。

　　4.基金支付范圍。醫(yī)療社會統(tǒng)籌金支付門診慢性病診療費用，必須是符合該病種用藥、檢查、診療范圍規(guī)定的費用。

　　5.慢性病鑒定。慢性病鑒定工作仍由各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按現(xiàn)有鑒定標準和程序辦理。

　　6.定點范圍。市本級已被鑒定為特殊慢性病的參保人員，門診診療的定點醫(yī)療機構按現(xiàn)有規(guī)定執(zhí)行。各縣（市、區(qū)、山）已被鑒定為慢性病參保人員門診診療定點醫(yī)院，由縣（市、區(qū)、山）自行確定，但必須選在二級以上定點醫(yī)療機構。

　　7.處方規(guī)定。參保職工慢性病門診診療發(fā)生的費用，必須由定點醫(yī)療機構?？漆t(yī)生填寫醫(yī)療保險慢性病專用處方并對用藥情況進行記載，經(jīng)科室主任簽字確認，并由醫(yī)院醫(yī)保辦審核后予以結算。慢性病用藥量按現(xiàn)有規(guī)定執(zhí)行。處方上開具的超范圍用藥或診療項目統(tǒng)籌金一律不予支付。

　　8.參保職工患兩種以上慢性病并需同時診治的，診療機構按病種開具處方，并由醫(yī)保統(tǒng)籌金按病種支付費用，其中患糖尿病、高血壓、冠心病三種慢性病中兩種及以上的，其第二、三種按病種限額的50%予以支付。

　　9.今后將根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展情況、醫(yī)療保險金承受能力等因素對門診特殊慢性病的病種范圍、最高支付限額、支付比例等進行適當調(diào)整。

　　10各縣（市、區(qū)、山）結合本地實際參照執(zhí)行。

　　11.本辦法自2011年11月1日起實施。

　　二〇一一年九月十九日

　　關于進一步完善全市醫(yī)療保險特殊慢性病

　　統(tǒng)一鑒定暫行規(guī)定的通知

　　九醫(yī)保字〔2015〕15號

　　各縣（市、區(qū)、山）醫(yī)保經(jīng)辦機構：

　　根據(jù)《九江市人民政府辦公廳關于印發(fā)九江市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施辦法的通知》（九府發(fā)〔2015〕12號）和《九江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理暫行辦法》（九人社醫(yī)〔2011〕16號）文件精神，為加強醫(yī)療保險特殊慢性病的管理，做到統(tǒng)一鑒定程序、統(tǒng)一鑒定標準、統(tǒng)一醫(yī)療待遇、統(tǒng)一監(jiān)督管理，保障患特殊慢性病參保人員的基本醫(yī)療權益，防止基金浪費，實行全市申報特殊慢性病患者統(tǒng)一由市醫(yī)保局組織審核鑒定。特制定特殊慢性病申報審核有關問題的暫行規(guī)定。

　　一、申報范圍

　　凡符合以下病種的參保人員可申請辦理特殊慢性病鑒定手續(xù)。

　　1.慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；

　　2.器官移植后抗排斥治療；

　　3.惡性腫瘤；

　　4.再生障礙性貧血；

　　5.精神病；

　　6.血友??；

　　7.肺結核?。?

　　8.高血壓；

　　9.糖尿病；

　　10.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

　　11.帕金森氏綜合癥；

　　12.慢性肝炎；

　　13.冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；

　　14.類風濕性關節(jié)炎；

　　15.系統(tǒng)性硬皮癥；

　　16.重癥肌無力；

　　17.克羅恩氏?。寺〔。?；

　　18.擴張性心肌??；

　　19.慢性阻塞性肺氣腫；

　　20.腦中風（腦梗塞、腦溢血、腦血栓）；

　　21.變應性亞敗血癥（成人斯蒂爾?。?。

　　二、鑒定程序

　　1.參保人員到定點醫(yī)院醫(yī)保辦領取《特殊慢性病申報表》；

　　2.由定點醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生填寫《特殊慢性病申報表》并提出主要治療方案，科主任審核簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦復核、蓋章；

　　3.參保人員攜帶《特殊慢性病申報表》和病史資料、近五年內(nèi)的診療記錄、入院記錄、出院小結、相關檢查報告單，送經(jīng)辦機構；

　　4.各縣（市、區(qū)、山）醫(yī)保局（辦）每季度末月20日前將申報慢性病個人有關資料統(tǒng)一報送市局慢性病科；

　　5.每季度末，召開“特殊慢性病鑒定會”進行鑒定，鑒定小組由九江市醫(yī)療保險專家委員會相關專家組成；

　　6.鑒定通過者發(fā)給《九江市醫(yī)療保險慢性疾病門診卡》、《特殊慢性疾病專用處方本》，將鑒定結果錄入計算機，啟動慢性病門診記帳程序；

　　7.未通過鑒定者，告知申請人未通過的原因，并退回資料。

　　三、鑒定標準

　　1.慢性腎功能衰竭（尿毒癥）

　?。?）有慢性腎病史；

　?。?）雙腎萎縮;

　?。?）血肌酐≥707umol／1;

　?。?）內(nèi)生肌酐清除率≤10mol／min。

　　2.器官移植后抗排斥治療

　　主要依據(jù)器官移植手術主要病歷及醫(yī)學專家的治療方案。

　　3.惡性腫瘤

　?。?）原發(fā)腫瘤在五年內(nèi)的;

　?。?）既往有惡性腫瘤史,近兩年有復發(fā)的;

　?。?）病理診斷(細胞學、切片);

　?。?）若無病理診斷,須有影像診斷(CT、胸片、MRI)﹢臨床診斷及放化療記錄;

　?。?）慢性白血病須有血象、骨髓檢查。

　　4.再生障礙性貧血

　?。?）全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞的百分數(shù)<0.01,淋巴細胞比例增高;

　　（2）骨髓多部位增生減低，造血細胞減少,非造血細胞比例增高,骨髓小?？仗摗?

　　5.精神病

　?。?）門診:符合ICD-10精神與行為障礙國際標準的精神病患者，且符合以下兩項標準。

　　A.在精神?？漆t(yī)院門診連續(xù)治療兩年以上;

　　B.在精神專科醫(yī)院住院一次以上診斷明確,出院后需要維持治療者。

　　（2）住院100%進統(tǒng)籌。器質(zhì)性精神障礙伴有精神病性癥狀,使用抗精神病藥物治療者。

　　6.血友病

　?。?）有住院史及以下一種并發(fā)癥或有一種客觀診斷依據(jù)者;

　?。?）男性患者,有或無家族史;

　?。?）關節(jié)腔、肌肉、皮膚粘膜和內(nèi)臟出血;

　?。?）凝血時間(ct)延長;

　?。?）凝血酶原時間(pt)正常;

　?。?）活化的部分凝血活酶時間(apt)延長;

　?。?）第Ⅷ或Ⅸ因子活性減少。

　　7.肺結核病

　　提供痰檢、胸片、胸部CT。

　　8.高血壓

　?。?）有高血壓病史及住院史；

　?。?）高血壓同時合并高血壓造成的心腦腎器質(zhì)性損傷；

　　高血壓合并下列并發(fā)癥之一：

　　A.左心室肥大（X線檢查）；

　　B.左心室肥厚或者合并勞損（心電圖）；

　　C.眼底血管Ⅱ級或Ⅲ級以上（眼底檢查報告）；

　　D.尿常規(guī)持續(xù)出現(xiàn)蛋白“﹢”，紅細胞“﹢”以上（尿

　　常規(guī)檢查）；

　　E.氮質(zhì)血癥（尿功能檢查）；

　　F.心衰；

　　G.腦血管合并癥（腰穿、CT片、MRI、X片）。

　　9.糖尿病

　　（1）有糖尿病史及住院史；

　?。?）糖尿病合并下列并發(fā)癥之一：

　　A.冠心病、腦梗塞、心肌梗塞（冠狀動脈造影、CT、彩超、心電圖、心功能檢查）；

　　B.大小血管損害：眼底病變（眼底檢查）、頸動脈斑塊、雙下肢動脈斑塊形成、血管狹窄、血管變細（CTA、動脈彩超）；周圍神經(jīng)損害（肌電圖）；

　　C.糖尿病性腎病（尿常規(guī)、腎功能、尿微量蛋白）；

　　D.糖尿病性足??；

　　E.糖尿病性結核。

　　10.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　?。?）顴部紅斑;

　?。?）盤狀紅斑;

　?。?）光過敏,日曬后皮膚過敏;

　　（4）口腔潰瘍(經(jīng)醫(yī)生檢查證實);

　?。?）關節(jié)炎:非侵蝕性關節(jié)炎≥2個外周關節(jié);

　?。?）漿膜炎:腦膜炎或心包炎;

　?。?）腎病變:蛋白尿>0.5g/d或細胞管型；

　?。?）神經(jīng)系統(tǒng)變化;

　?。?）血液系統(tǒng)異常:溶血性貧血或白細胞減少或血小

　　板減少;

　　（10）免疫學異常:狼瘡細胞陽性或抗dsDNA或抗SM抗體陽性;

　?。?1）抗核抗體陽性。

　　11.帕金森氏綜合癥

　?。?）震顫；強直；運動障礙及其他植物神經(jīng)癥狀；

　?。?）有缺血、缺氧性腦病、中毒性腦病病史。

　　12.慢性肝炎

　?。?）有慢性肝炎病住院史且病程至少持續(xù)6個月以上

　　的肝臟壞死和炎癥；

　?。?）住院診斷明確，住院后一直接受抗病毒治療；

　?。?）肝功能持續(xù)或反復異常6個月以上，或無明確臨

　　床癥狀，但肝組織學有壞死和炎癥；

　?。?）有乙肝、丙肝、丁肝等相關病原學依據(jù)或B超提

　　示慢性肝損害。

　　13.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

　　主要包括：急性冠脈綜合癥、穩(wěn)定性心絞痛、須提供幫助診斷的各種資料：

　　（1）門急診、住院病歷；

　?。?）心電圖、心電圖運動負荷試驗；

　　（3）心臟彩超；

　?。?）冠脈造影；

　?。?）血生化檢查（包括心肌酶譜）；

　　（6）冠脈多層CT血管造影。

　　14.類風濕性關節(jié)炎

　　有住院史符合1987年美國類風濕病學會制定的分類診斷標準的患者，且符合下列四項標準：

　?。?）晨僵，持續(xù)至少1小時；

　?。?）至少三個關節(jié)區(qū)的關節(jié)炎：關節(jié)腫痛涉及雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)額、腕關節(jié)、肘關節(jié)、跖趾關節(jié)、踝關節(jié)、膝關節(jié)共14個關節(jié)區(qū)中至少3個；

　　（3）手關節(jié)炎：關節(jié)腫脹累及近端指間關節(jié)，掌指關節(jié)或腕關節(jié)；

　?。?）對稱性關節(jié)炎：同時出現(xiàn)左、右兩側的對稱性關節(jié)炎（近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及跖趾關節(jié)不要求完全對稱）；

　?。?）皮下結節(jié)；

　?。?）類風濕因子（RF）陽性（所用方法在正常人的檢出率＜5%；

　　（7）手和腕關節(jié)X線片顯示骨侵蝕或骨質(zhì)疏松；

　　（8）抗環(huán)狀瓜氨酸肽抗體（CCP）；

　　以上1-4項必須持續(xù)6周以上。

　　15.系統(tǒng)性硬皮病

　　有住院史符合1980年美國風濕病學會（ACR）提出的SSC分類診斷標準的患者。

　?。?）主要條件：近端皮膚硬化，手指及掌指（跖趾）關節(jié)近端皮膚增厚、緊繃、腫脹。這種改變可累及整個肢體、面部、頸部和軀干（胸、腹部）；

　?。?）次要條件：

　　A.指硬化、上述皮膚改變僅限手指；

　　B.指尖凹陷性疤痕或指墊消失：由于缺血導致指尖凹陷性疤痕或指墊消失；

　　C.雙肺基底部纖維化：站立位胸片上，可見條狀或結節(jié)狀致密影，以雙肺底為著，也可呈彌漫斑點或蜂窩狀肺。要除外原發(fā)性肺病所引起的這種改變。

　　判定：具有主要條件或兩個以上次要條件者，可診斷為系統(tǒng)性硬皮病。此外雷諾現(xiàn)象，多發(fā)性關節(jié)炎或關節(jié)痛，食道蠕動異常，皮膚活檢示膠原纖維腫脹和纖維化，血清有ANA、抗Sc1-70抗體和抗著絲點抗體均有助于診斷。

　　16.重癥肌無力

　?。?）有住院以及服用新斯的明藥物史；

　?。?）有部分或全身骨骼肌易疲勞，波動性肌無力，活動后加重，休息后減輕，并有晨輕暮重的特征；

　?。?）疲勞試驗，騰喜龍或新斯的明試驗陽性；

　?。?）有肌電圖，低頻重復電刺激波幅遞減，終板電位降低，有顫抖電位改變等。

　　17.克羅恩氏?。寺〔。?

　　WH0提出的克羅恩病診斷要點參考

　　項目

　　臨床

　　X線

　　內(nèi)鏡

　　活檢

　　切除標本

　　①非連續(xù)性或節(jié)段性病變

　　+

　　+

　　+

　　②鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍

　　+

　　+

　　+

　?、?全壁性炎癥病變

　　+

　?。ǜ箟K）

　　+

　?。íM窄）

　　+

　　（狹窄）

　　+

　?、?非干酪性肉芽腫

　　+

　　+

　　⑤ 裂溝、瘺管

　　+

　　+

　　+

　?、?肛門部病變

　　+

　　+

　　+

　　具有上述①②③者為疑診，再加上④⑤⑥三項中任何一項者可確診。有第④項者，只要加上①②③三項中的任何兩項亦可確診。

　　18.擴張性心肌病

　?。?）慢性心力衰竭：① 左心衰：呼吸困難、咳嗽、咯血、乏力；肺部濕羅音、心臟擴大、肺動脈瓣第二音亢進、舒張期奔馬律；②右心衰：食欲下降、腹脹及下肢浮腫、肝頸靜脈反流征陽性、肝腫大；

　?。?）超聲心動圖：有心腔擴大與心臟收縮功能減退各心腔均擴大，以左心室擴大為著，室壁運動普遍減弱，心肌收縮功能下降，EF小于50%；

　?。?）胸部X線：心影普遍增大，心胸比大于50%；肺淤血、肺動脈高壓；

　?。?）心電圖：常見ST-T改變。

　　19.慢性阻塞性肺氣腫（COPD）

　　（1）主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和氣短、喘息、胸悶及危險因素接觸史；

　　（2）不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件；

　?。?）肺功能測定指標是診斷COPD的金標準。用支氣管舒張劑后F E V 1/F V C ＜ 70％可確定為不完全可逆性氣流受限；

　?。?）胸部X 線、CT等檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。

　　20.腦中風（腦梗塞、腦溢血、腦血栓）

　?。?）急性發(fā)病或突然發(fā)??；

　?。?）出血或梗死部位有相應的癥狀和體征；

　?。?）頭顱CT或頭顱MRI：

　　根據(jù)出血量部位和檢查時段的不同可出現(xiàn)相互改變；

　　腦梗死：頭顱CT：梗死部位可見低密度病灶影；頭顱MRI：梗死部位有異常信號；

　　腦栓塞：頭顱CT或頭顱MRI可顯示缺血性腦梗死改變或繼發(fā)出血改變。

　　21.變應性亞敗血癥（成人斯蒂爾?。?

　　斯蒂爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾病(adult onsetStill’s disease，AOSD)。本病曾稱為“變應性亞敗血癥”，1987年以后統(tǒng)一稱為AOSD。

　　診斷標準：

　　本病無特異性診斷方法，是建立在排除性診斷的基礎上。國內(nèi)外曾制定了許多診斷或分類標準，但至今仍未有公認的統(tǒng)一標準。推薦應用較多的是美國Cush標準和日本標準(即Yamaguch標準)。

　　Cush標準

　　必備條件：①發(fā)熱t(yī)>39℃；②關節(jié)痛或關節(jié)炎；③RF<1：80；④ANA<I：100。另需具備下列任何2項：①血白細胞≥15xlOg／L；②皮疹；③胸膜炎或心包炎；④肝大或脾大或淋巴結腫大。

　　日本初步診斷標準

　　主要條件：①發(fā)熱≥39℃并持續(xù)I周以上；②關節(jié)痛持續(xù)2周以上；③典型皮疹；④血向細胞≥15x109／L。次要條件：④咽痛；②淋巴結和(或)脾腫大；③肝功能異常；④RF和ANA陰性。此標準需排除：感染性疾病、惡性腫瘤、其他風濕性疾病。符合5項或更多條件(至少含2項主要條件)，可做出診斷。

　　診斷及鑒別診斷

　　如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及陽性的實驗室檢查結果，應疑及本病。①發(fā)熱是本病最突出的癥狀。出現(xiàn)也最早，典型的熱型呈弛張熱，一般每日1次。②皮疹子軀干及四肢多見，也可見于面部，呈橘寶【色斑疹或斑丘疹，通常與發(fā)熱伴行，呈一過性。③通常有關節(jié)痛和(或)關節(jié)炎，早期呈少關節(jié)炎，也可發(fā)展為多關節(jié)炎。肌痛癥狀也很常見。④外周血白細胞顯著增高，主要為中性粒細胞增高，血堵養(yǎng)陰性。⑤血清學檢查：多數(shù)患者RF和ANA均陰性。⑥多種抗生素治療無效，而糖皮質(zhì)激素治療有效。

　　臨床表現(xiàn)、檢查結果綜合考慮。

　　四、醫(yī)療管理

　　對特殊慢性病實行“五定”管理：

　　1.定點診療：特殊慢性病人必須在參保地醫(yī)療保險定點醫(yī)院就診，就診時必須出示《九江市醫(yī)療保險慢性疾病門診卡》并使用《特殊慢性疾病專用處方本》。定點醫(yī)院應認真對人、對證、對病，杜絕冒名就診。各定點醫(yī)院必須確定慢性病定點醫(yī)師并報經(jīng)辦機構備案，非定點醫(yī)師不得開具慢性病專用處方。

　　2.定藥品用量：由定點醫(yī)師根據(jù)病情決定用藥量，并按慢性病15天量（特殊情況不超過1個月量）的原則處方，定點醫(yī)師必須認真書寫門診病歷，記載藥品用量情況，慢性病處方須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核簽字方可記帳（醫(yī)院應采取措施方便病人送審）。下次接診定點醫(yī)師應嚴格核對藥品用量，不得重復、超量處方，避免浪費。

　　3.定藥品種類：由鑒定小組醫(yī)療專家確定治療慢性病所需藥品的范圍，并載明于《九江市醫(yī)療保險慢性疾病門診卡》上，定點醫(yī)療機構醫(yī)師應按此范圍規(guī)范治療與用藥，超出此范圍的門診用藥費用統(tǒng)籌基金不予支付；若病情變化需增加新的藥品種類的，必須另行申報并提供相應病歷資料。

　　4.定診療項目：由鑒定小組醫(yī)療專家確定慢性病相關門診檢查的范圍，超出此范圍的診療項目費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　5.定時間：（1）肺結核病鑒定有效期1年（糖尿病性結核鑒定有效期2年），1年后仍未治愈的（糖尿病性結核2年后仍未治愈的），必須提出復核申請并提供近15天內(nèi)的病歷資料和相關檢查報告，經(jīng)復核同意后方可繼續(xù)享受特殊慢性病待遇；（2）惡性腫瘤鑒定有效期5年，5年后仍未治愈的，必須提出復核申請并提供近五年內(nèi)復發(fā)資料和相關專家認定的資料，經(jīng)復核同意后方可繼續(xù)享受特殊慢性病待遇。

　　五、醫(yī)療待遇

　　1.特殊慢性疾病門診醫(yī)療待遇僅限于特殊慢性病人治療所鑒定的特殊慢性病的費用，特殊慢性病人患其它疾病應與其他參保人員享受同等門診待遇，而不享受慢性病門診待遇。

　　2.參保人員患特殊慢性病的，門診治療慢性病發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及大病保險統(tǒng)籌金按照下列病種、支付比例、年度限額。

　　分類

　　病種及年度限額

　　基金支付比例

　?、?

　　1、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）不限額，2、器官移植后抗排斥治療75000元，3、惡性腫瘤10000元，4、再生障礙性貧血5000元，5、精神病6000元，6、血友病6000元，7、肺結核3000元，

　　80%

　?、?

　　8、高血壓4000元，9、糖尿病5000元，10、系統(tǒng)性紅斑狼瘡4000元，11、帕金森氏綜合癥3000元，12、慢性肝炎5000元，13、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ蜒b支架5000元，未裝支架3000元），14、類風濕性關節(jié)炎3000元，15、系統(tǒng)性硬皮癥3500元，16、重癥肌無力2000元，17、克羅恩氏病5000元，18、擴張性心肌病3000元，19、慢性阻塞性肺氣腫2500元，20、腦中風（腦梗塞、腦溢血、腦血栓）3000元，21、變應性亞敗血癥6000元。

　　70%

　　備注：1、門診特殊慢性病的年度限額，按季度計算，不結轉(zhuǎn)使用。異地安置的按年度計算，不結轉(zhuǎn)使用。2、同時患有糖尿病、高血壓或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的，只可選擇其中一個病種按年度限額的全額按支付比例支付，其他病種則按年度限額的50%按支付比例支付。3、惡性腫瘤門診放化療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，不

　　計入年度限額標準內(nèi)。

　　本通知從2015年7月1日起執(zhí)行。

　　附件：1.2015年新增六種特殊慢性病患者需準備材料

　　2.2015年新增六種特殊慢性病用藥及診療范圍

　　附件一

　　2015年新增六種特殊慢性病患者需準備材料

　　一、器官移植后抗排斥治療

　　（1）入院記錄，出院小結；

　?。?）器官移植手術記錄；

　?。?）疾病診斷證明。

　　二、克羅恩氏?。寺〔。?

　　（1）入院記錄，出院小結；

　　（2）病理、消化道造影（提示有瘺管、膿腫）等相關檢查報告單；

　?。?）疾病診斷證明。

　　三、擴張性心肌病

　　（1）入院記錄，出院小結；

　?。?）超聲心動圖、胸部X線、心電圖等相關檢查報告單（如有冠狀動脈造影或CTA可明確是否為冠心病或擴張性心肌病）；

　　（3）疾病診斷證明。

　　四、慢性阻塞性肺氣腫（COPD）

　?。?）入院記錄，出院小結；

　?。?）肺功能檢查（支氣管舒張試驗）、胸部X線、胸部CT檢查、血氣檢查、心臟彩超等相關檢查報告單；

　　（3）疾病診斷證明。

　　五、腦中風（腦梗塞、腦溢血、腦血栓）

　?。?）第一次中風時的材料；

　?。?）入院記錄，出院小結；

　?。?）頭顱CT或頭顱MRI檢查報告單；腦血栓形成有CTA（CT血管造影）；

　?。?）化驗報告單；

　　（5）疾病診斷證明；

　?。?）腦栓塞：心電圖、心臟彩超或骨折報告單。

　　六、變應性亞敗血癥（成人斯蒂爾?。?

　?。?）入院記錄，出院小結；

　?。?）住院的檢查、化驗相關報告單；

　　（3）疾病診斷證明。

　　附件二

　　2015年新增六種特殊慢性病用藥、診療范圍

　　1、器官移植后抗排斥治療：

　?。?）用藥范圍：

　　器官移植術后抗排斥藥物治療。

　　（2）診療范圍：

　　肝、腎功能、血常規(guī)、腎臟B超（腎移植術后）或肝臟B超（肝移植術后），相關藥物濃度測定。

　　2、克羅恩病

　?。?）用藥范圍：

　　A.水楊酸類藥；

　　B.腎上腺皮質(zhì)激素類藥。

　?。?）診療范圍：

　　腸鏡、病理、腹部CTA（醫(yī)學影像）、ESR（血沉）、CRP（C反應蛋白）、ANCA(抗中性粒細胞漿抗體)、消化道造影檢查。

　　3、擴張型心肌病

　?。?）用藥范圍：

　　A.糾正心功能不全類藥；

　　B.糾正心律失常類藥；

　　C.活血化瘀類藥。

　?。?）診療范圍：

　　超聲心動圖、胸部X線、心電圖、D-Ⅱ聚體、PT（凝血酶原時間）、血常規(guī)、腹部B超。

　　4、慢性阻塞性肺氣腫

　　（1）用藥范圍：

　　A.支氣管舒張類藥；

　　B.祛痰類藥 ；

　　C.糖皮質(zhì)激素類藥；

　　D.抗生素類藥。

　　（2）診療范圍：

　　肺功能、血氣分析、血常規(guī)、胸部CT或胸片、心臟彩超、痰細菌培養(yǎng)檢查。

　　5、腦中風（腦梗塞、腦溢血、腦血栓）

　?。?）用藥范圍：

　　A.抗血小板或抗凝類藥；

　　B.穩(wěn)定斑塊類藥；

　　C.活血化瘀類藥；

　　D.鈣離子拮抗劑及防控腦水腫類藥（出血治療）。

　?。?）診療范圍：

　　血液常規(guī)生化、血脂、血糖、心電圖、心臟彩超、頭顱CT系列或核磁系列檢查。

　　6、變應性亞敗血癥（成人斯蒂爾?。?

　　（1）用藥范圍：

　　A.非甾類抗炎類藥；

　　B.糖皮質(zhì)激素類藥；

　　C.抗風濕類藥。

　?。?）診療范圍

　　成人斯蒂爾病相關檢查。

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